Certificat de travail

(à remplir par l’employeur)

Formulaire SEA-03

Le présent certificat est destiné à évaluer le(s) besoin(s) de garde de l’ /des enfant(s) de votre salarié(e).

Personne concernée (salarié/e)

________________________	___________________________

Prénom	Nom

Taux d’occupation

Le/la salarié(e) est engagé(e) à raison	CDI

de _____ hres / sem sous contrat :	CDD ( du ____/_____/_____ au ____/_____/_____).

Interruption de travail (si applicable)

Le/la salarié(e) bénéfice actuellement pour la période du ____________ au _____________ :

d’un congé sans solde	d’un congé de maternité	d’un congé parental

d’une dispense de travail	(autre, à spécifier) : ________________________________________.

Horaire de travail

Lundi	Mardi	Mercredi	Jeudi	Vendredi	Samedi	Dimanche
de à hrs	de à hrs	de à hrs	de à hrs	de à hrs	de à hrs	de à hrs
à	à	à	à	à	à	à
à	à	à	à	à	à	à

Commentaire :__________________________________________________________________________

Nom et fonction du signataire

______________________	__________________________	_____________________

Prénom	Nom	fonction

______________________	__________________________	_____________________

Date	Signature	cachet de l’entreprise

Réservé à l’administration
Fiche remise	le ____/_______/_________	à ___________ heures
Mode de remise	☐ courriel	☐ envoi postal	☐ en main propre _____________________________