Fiche de santé

Gesundheitsbogen

Formulaire SEA-11

COORDONNEES DE L’ENFANT Persönliche Daten des Kindes
Nom Name	Prénom Vorname
Matricule Sozialversicherungsnr.
ETAT DE SANTE ACTUEL DE L’ENFANT Aktueller Gesundheitszustand des Kindes
L’état de santé, présente-il des particularités à considérer? Gibt es gesundheitliche Besonderheiten, die zu berücksichtigen sind?	oui ja	non nein
Si oui, lesquelles? / Wenn ja, welche?
Votre enfant souffre-t-il d’une maladie chronique (p.ex. diabète, épilepsie, etc.)? Leidet Ihr Kind an einer chronischen Krankheit? (z. B. Diabetes, Epilepsie, usw.)	oui ja	non nein
Si oui, laquelle? / Wenn ja, welche?
Suit-il un traitement particulier /une médication particulière? Nimmt Ihr Kind eine besondere Behandlung in Anspruch / nimmt es spezielle Medikamente?	oui ja	non nein
Si oui, lequel? / Wenn ja, welche?
Votre enfant souffre-t-il d’une allergie? Leidet Ihr Kind an einer Allergie?	oui ja	non nein
Si oui, laquelle? / Wenn ja, welche?
Votre enfant peut-il participer à toutes les activités, sports,etc. ? Kann Ihr Kind an allen Tätigkeiten, Sportarten usw. teilnehmen?	oui ja	non nein
Si non, lesquelles sont à éviter? Wenn nicht, welche sind zu vermeiden?
Alimentation Ernährung
Votre enfant souffre-t-il d’une allergie alimentaire? Leidet Ihr Kind an einer Lebensmittelallergie?	oui ja	non nein
Si oui, de laquelle? / Wenn ja, welche?
Votre enfant souffre-t-il d’une intolérance alimentaire? Leidet Ihr Kind an einer Lebensmittelintoleranz?	oui ja	non nein
Si oui, laquelle? / Wenn ja, welcher?
Votre enfant suit-il un régime alimentaire spécifique ? Muss Ihr Kind eine spezielle Diät einhalten?	oui ja	non nein
Si oui, veuillez préciser? / Falls ja, bitte angeben?
Certificat médical précisant les intolérances alimentaires ? Ärztliche Bescheinigung zur Nahrungsmittelunverträglichkeit	oui ja	non nein
Intervention consignée par un médecin traitant Durch den behandelnden Arzt erfasste Intervention
Certificat médical: restriction sport Ärztliche Bescheinigung: sportliche Einschränkung	oui ja	non nein
Ordonnance médicale: médicaments en cas de maladie chronique Ärztliche Verordnung: zu verabreichende Medikamente bei chronischer Krankheit	oui ja	non nein
Existe-il un Projet d’Accueil Individualisé (PAI)? Besteht ein individuelles Betreugungsprojekt PAI (Projet d’accueil individualisé)?	oui ja	non nein
Si oui, lequel? / Wenn ja, welches?
Soins quotidiens Tägliche Pflege
Dans le cadre des soins quotidiens et/ou de blessures, le personnel éducatif utilisera exclusivement les produits de la liste ci-dessous.Votre enfant peut-il recevoir les soins avec les produits suivants ? Zur täglichen Pflege und/oder bei Verletzungen werden ausschliesslich die nachstehenden Produkte verwendet. Kann Ihr Kind mit diesen Produkten versorgt werden?
Weleda Calendula Babycreme: contre les rougeurs fessières / gegen Rötungen im Windelbereich	oui ja	non nein
Qualiphar Eosine 2%: solution aqueuse en cas de fesses très irritées wässerige Lösung bei Reizungen im Windelbereich	oui ja	non nein
Diaseptyl: spray désinfectant pour petites blessures Desinfektionsspray für kleine Wunden	oui ja	non nein
Arnica naturel: gel en cas de contusions / Gel bei Prellungen und Blutergüssen	oui ja	non nein
Physiologica: solution pour nettoyer le nez ou l’œil / Lösung zur Reinigung von Nase / Auge	oui ja	non nein
Purigel: en cas de piqûres d’insectes / bei Insektenstichen	oui ja	non nein
Crème solaire SPF 50: protection solaire / regulärer Sonnenschutz	oui ja	non nein
Tiques Zecken
Je donne mon accord afin que le personnel du SEA puisse enlever les tiques à mon enfant. J’en serai immédiatement informé (e). Ich gebe mein Einverständnis ggf. Zecken bei meinem Kind sofort zu entfernen. Ich werde unverzüglich darüber informiert.	oui ja	non nein

Je suis conscient(e) qu’il est de ma responsabilité de veiller à la mise à jour des informations concernant l’état de santé de mon enfant et d’informer par écrit immédiatement l’institution de tout changement y relatif.

Ich bin mir bewusst, dass es in meiner Verantwortung liegt, dafür zu sorgen, dass die Informationen über den Gesundheitszustand meines Kindes aktualisiert werden und ich die Einrichtung unverzüglich schriftlich über alle Änderungen zu informieren.

Lieu: Ort:	Date: Datum	_________________________ Signature du représentant légal Unterschrift der erziehungsberechtigten Person
Réservé à l’administration
Fiche remise	le ____/_______/_________	à ___________ heures
Mode de remise	☐ courriel	☐ envoi postal	☐ remis en main propre _____________________________