Fiche de renseignements

Informationsbogen

Formulaire SEA-04

COORDONNEES DE L’ENFANT Persönliche Daten des Kindes
Nom Name	Prénom Vorname
Adresse Anschrift	N° __________________ rue _______________________________________________________ CP lieu
Matricule Sozialversicherungsnr.
Nationalité Nationalität	L	F	D	P	GB	Autres_______
Sexe Geschlecht	Féminin Weiblich	Masculin Männlich	autre anders
Langues parlées à domicile Zu Hause gesprochene Sprachen	L	F	D	P	GB	Autres______________

Cycle scolaire prévue à la rentrée 2023 /2024 / Vorgesehene Klasse bei Schuleintritt 2023 /2024 :

précoce	C 1.1.	C 1.2.	C.2.1.	C. 2.2.	C. 3.1.	C.3.2.	C. 4.1.	C. 4.2.

Représentants légaux Erziehungsberechtigte Person
Personne de contact (Représentant légal 1) Kontaktperson (Erziehungsberechtigte Person 1)	Représentant légal 2 Erziehungsberechtigte Person 2
Nom Name	Nom Name
Prénom Vorname	Prénom Vorname
Parenté Verwandtschaftsgrad	mère père autre__________	Parenté Verwandtschaftsgrad	mère père autre__________
Adresse Anschrift	N° rue	Adresse Anschrift	N° rue
CP lieu	CP lieu
Tél privé Tel Privat	Tél privé Tel Privat
GSM Handy	GSM Handy
e-mail	e-mail

Situation professionnelle (Représentant légal 1) Berufliche Situation	Situation professionnelle (Représentant légal 2) Berufliche Situation
Profession 1 Beruf 1	Profession 1 Beruf 1
Employeur 1 Arbeitgeber 1	Employeur 1 Arbeitgeber 1
Hres de travail/semaine Beschäftigungsgrad/Woche	Hres de travail/semaine Beschäftigungsgrad/Woche
Tél travail 1 Arbeitstelefon Nr 1	Tél travail 1 Arbeitstelefon Nr 1
Profession 2 Beruf 2	Profession 2 Beruf 2
Employeur 2 Arbeitgeber 2	Employeur 2 Arbeitgeber 2
Hres de travail/semaine Beschäftigungsgrad/Woche	Hres de travail/semaine Beschäftigungsgrad/Woche
Tél travail 2 Arbeitstelefon Nr 2	Tél travail 2 Arbeitstelefon Nr 2
à la recherche d’emploi arbeitsuchend	à la recherche d’emploi arbeitsuchend
inscription ADEM eingetragen beim Arbeitsamt	inscription ADEM eingetragen beim Arbeitsamt
étudiant(e) Student (in)	étudiant(e) Student (in)
Situation familiale Familiensituation	Situation familiale Familiensituation
marié verheiratet	célibataire ledig	partenariat L-partnerschaft	marié verheiratet	célibataire ledig	partenariat L-partnerschaft
divorcé geschieden	veuf/ve verwitwet	(spécifier)	divorcé geschieden	veuf/ve verwitwet	(spécifier)

Autorité parentale ne vivant pas avec l’enfant Erziehungsberechtigte Person die nicht mit dem Kind zusammen lebt
Nom Name	Tél privé Tel Privat
Prénom Vorname	GSM Handy
Adresse Anschrift	N° rue	e-mail
CP lieu	Parenté Verwandschaftsgrad	mère père autre _____________
Autorisé/e à reprendre l’enfant Berechtigt das Kind abzuholen	oui ja	non nein
Décision du juge (Copie du jugement) Richterliche Entscheidung (Kopie des Urteils)	oui ja	non nein
Remarques Bemerkungen

PERSONNES A CONTACTER EN CAS D’URGENCE autres que la personne de référence Kontaktperson (bei Abwesenheit der Erziehungsberechtigten)
Personne A	Personne B
Nom Name	Nom Name
Prénom Vorname	Prénom Vorname
Parenté Verwandschaftsgrad	Parenté Verwandschaftsgrad
Adresse Anschrift	N° rue	Adresse Anschrift	N° rue
CP lieu	CP lieu
Tél privé Private Tel Nr	Tél privé Private Tel Nr
GSM Handy	GSM Handy
Tél travail Arbeits Tel Nr	Tél travail Arbeits Tel Nr
Autorisé/e à reprendre l’enfant Berechtigt das Kind abzuholen	oui ja	non nein	Autorisé/e à reprendre l’enfant Berechtigt das Kind abzuholen	oui ja	non nein

AUTRES PERSONNES AUTORISEES A REPRENDRE L’ENFANT Personen die neben den Erziehungsberechtigten das Kind abholen dürfen
Personne A	Personne B
Nom Name	Nom Name
Prénom Vorname	Prénom Vorname
Parenté Verwandschaftsgrad	Parenté Verwandschaftsgrad
Tél privé Tel. Privat	Tél privé Tel. Privat
GSM Handy	GSM Handy
Tél travail Tel. Arbeit	Tél travail Tel. Arbeit
Personne C	Personne D
Nom Name	Nom Name
Prénom Vorname	Prénom Vorname
Parenté Verwandschaftsgrad	Parenté Verwandschaftsgrad
Tél privé Tel. Privat	Tél privé Tel. Privat
GSM Handy	GSM Handy
Tél travail Tel. Arbeit	Tél travail Tel. Arbeit

!! A joindre obligatoirement une copie de la carte d’identité des personnes concernées !!

!! Unbedingt eine Kopie des Personalausweises der betroffenen Personen beifügen !!

Lieu: Ort:	Date: Datum	_________________________ Signature du représentant légal Unterschrift der erziehungsberechtigten Person

Réservé à l’administration
Fiche remise	le ____/_______/_________	à ___________ heures
Mode de remise	☐ courriel	☐ envoi postal	☐ en main propre _____________________________
Remarque