Demande de délégation d’un acte d’aide

Distribution de médicaments

Formulaire SEA-12

Pour chaque ordonnance médicale veuillez introduire une nouvelle fiche « Demande de délégation d’un acte d’aide »

Je soussigné(e) _______________________ __________________________________________

Prénom	et	Nom du représentant légal de l’enfant

demande pour mon enfant ___________________ ____________________ ____________________________

Prénom	et	Nom de l’enfant	matricule de l’enfant

sur prescription médicale du médecin Dr. __________________________________________________

Nom du médecin

Médicament 1 :
L’administration du médicament _________________________________________________________________ nom du médicament
Mon enfant suit un traitement médical temporaire. Mon enfant suit un traitement médical de manière régulière. Mon enfant se trouve en situation d’urgence (suivant protocole d’urgence ou Projet d’Accueil Individualisé).
Suivant l’ordonnance médicale pour cette maladie, le médicament est à administrer suivant la posologie suivante :	à partir du ____/____/______(date) et jusqu’au ____/____/______ (date).
_______ fois par jour , aux heures suivantes : _____ / _____ / _____(hres) Le médicament est à conserver au réfrigérateur oui non.
Remarques Anmerkungen

Médicament 2 :
L’administration du médicament _________________________________________________________________ nom du médicament
Mon enfant suit un traitement médical temporaire. Mon enfant suit un traitement médical de manière régulière. Mon enfant se trouve en situation d’urgence (suivant protocole d’urgence ou Projet d’Accueil Individualisé).
Suivant l’ordonnance médicale pour cette maladie, le médicament est à administrer suivant la posologie suivante :	à partir du ____/____/______(date) et jusqu’au ____/____/______ (date).
_______ fois par jour , aux heures suivantes : _____ / _____ / _____(hres) Le médicament est à conserver au réfrigérateur oui non.
Remarques Anmerkungen
Autorisation: Erlaubnis
Par la présente je donne délégation d’acte d’aide au personnel du Service d’éducation et d’accueil (SEA) en charge de la garde de mon enfant, afin qu’il puisse administrer à mon enfant le(s) médicament(s) décrit(s) ci-avant. Je certifie par la présente que le médicament a été prescrit par le médecin traitant pour la maladie actuelle en cours de mon enfant. Je suis conscient (e) qu’il est de ma responsabilité de veiller à la mise à jour des informations concernant l’état de santé de mon enfant et d’informer immédiatement par écrit le SEA de tout changement important concernant l’administration de ces médicaments à mon enfant. Cette autorisation expire le jour de la fin de la prescription médicale et au plus tard le 14.09 de l’année scolaire en cours.
Lieu: Ort:	Date: Datum	_________________________ Signature du représentant légal Unterschrift der erziehungsberechtigten Person

!! Joindre obligatoirement :	-	l’ordonnance médicale en question !!

la notice du médicament

le doseur (cuillère, etc) du médicament

Réservé à l’administration	2/2
Fiche remise	le ____/_______/_________	à ___________ heures
Mode de remise	☐ courriel	☐ envoi postal	☐ remis en main propre _____________________________